Хотя беременность считается физиологическим процессом, это также уязвимый период, сопровождающийся значительными физиологическими, психологическими и социальными изменениями. Под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды беременность и послеродовой период могут стать для некоторых женщин непростым временем. Беременность и послеродовой период могут быть сложным временем, когда психические расстройства впервые возникают или рецидивируют. Возникающие в этот период психические расстройства могут оставаться без внимания. Однако диагностика и лечение психических расстройств во время беременности и после родов имеют большое значение. Ведь психическое здоровье матери во время беременности и после родов влияет и на ребёнка.
Риск развития психических расстройств у женщин повышается в репродуктивном возрасте. Беременность и послеродовой период представляют собой время повышенного риска возникновения или повторного обострения психических расстройств. Поэтому многим женщинам во время беременности и после родов требуется психиатрическое лечение.
Существуют веские основания полагать, что психические проблемы матери во время беременности влияют на плод, нарушают формирование привязанности между матерью и ребёнком, а после родов снижают возможности матери и её желание заботиться о ребёнке. Более того, расстройства настроения у женщин, связанные с воспитанием детей, также создают проблемы в отношениях с партнёром и снижают удовлетворённость браком.
Представление о том, что беременность защищает от психических расстройств, уже осталось в прошлом. Не следует забывать, что депрессия может быть одной из наиболее серьёзных проблем со здоровьем, возникающих во время беременности и после неё. Депрессия чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, а во время беременности её распространённость возрастает.
Во время беременности депрессия может оставаться незамеченной. Такие симптомы, как нарушения сна, потеря аппетита и упадок сил, могут объясняться физическими проявлениями беременности, а не изменениями настроения. Однако внимательное наблюдение и беседы с будущей матерью позволяют выявить безнадёжность, неспособность получать удовольствие от жизни, чувство вины и суицидальные мысли, что помогает поставить диагноз депрессии.
Распространённость депрессии во время беременности различается в разных обществах; в нашей стране проведено ограниченное число исследований, и в среднем этот показатель составляет 10–30 %. На него также влияют такие факторы, как социально-экономическая структура общества и генетические особенности.
На развитие депрессии во время беременности и после родов влияют многие факторы; среди них жестокое обращение в детстве, особенно сексуальное насилие (исследования показывают, что у этих людей нарушена система нейробиологического ответа на стресс).
Ещё один фактор риска депрессии во время беременности и после родов: насилие со стороны интимного партнёра.
Этот риск повышен у женщин с семейной историей психических расстройств, перенесённым до родов психическим расстройством, особенно депрессией, низким материальным достатком и низким уровнем образования. Согласно исследованиям, неполноценное питание также создаёт предпосылки для депрессии, нарушая гормональную регуляцию. Во время беременности важно контролировать уровень гормонов щитовидной железы, в частности из-за риска депрессии.
Хотя во время беременности, безусловно, происходят определённые физиологические изменения (например, тошнота, тревога, проблемы со сном, снижение либидо, трудности с вниманием и концентрацией), у беременной женщины с депрессией эти симптомы выражены сильнее и сохраняются дольше.
По сравнению с человеком с депрессией вне беременности, у беременной женщины депрессия чаще сопровождается такими физическими симптомами, как тошнота и головная боль.
Как будет протекать депрессия во время беременности? Важнейший фактор, определяющий её течение, это лечение. Если депрессия матери во время беременности не лечится, повышается риск ряда осложнений беременности и родов. Ребёнок в утробе подвергается воздействию переживаемого матерью стресса из-за гормона стресса, который может проникать непосредственно к нему. Исследования показывают, что у этих детей чаще возникают как осложнения при рождении, так и физические и психические заболевания в дальнейшем.
Кроме того, если мать с депрессией не получает поддержки, трудности в общении с ребёнком и установлении эмоциональной связи с ним могут привести к тому, что во взрослом возрасте у ребёнка будет ненадёжный тип привязанности и связанные с этим проблемы.
До беременности я принимала психиатрические препараты. Сейчас мы планируем беременность. Нужно ли мне продолжать принимать лекарства во время беременности?
Как заболевание протекало раньше. Были ли попытки отменить лекарства? Если да, возникали ли состояния, которые будущая мать не могла переносить и которые требовали немедленного возобновления лечения?
Имело ли заболевание до беременности рецидивирующее течение?
Исследования показывают, что будущая мать, которая ранее перенесла депрессивный эпизод, но затем долгое время чувствовала себя хорошо без лекарств, может легче перенести отмену препарата. Конечно, это не правило.
Если это первая беременность женщины, такие обстоятельства, как семейная история депрессии, недостаточный ответ на лечение, недостаточная социальная поддержка, низкий доход и домашнее насилие, могут указывать на повышенный риск повторения депрессии при последующих беременностях и большую потребность в приёме лекарств.
С увеличением числа беременностей риск депрессии возрастает. Чтобы предположить, как заболевание будет протекать во время этой беременности, необходимо изучить предыдущие беременности, то, как удавалось справляться с эпизодами заболевания и каким был ответ на лечение, а также сопутствующие факторы риска, соматические заболевания и психические расстройства в семье.
Нелеченое психическое расстройство во время беременности и после родов причиняет вред и матери, и ребёнку.
Как мы принимаем решение о назначении лекарств беременной женщине с депрессией?
Прежде всего мы убеждаемся, что состояние здоровья матери и ребёнка стабильно (с помощью консультаций соответствующих специалистов). Затем оцениваем выраженность симптомов депрессии. При лёгкой или умеренной депрессии в первую очередь рассматриваются психотерапия, социальная поддержка, изменения образа жизни и групповая терапия.
Даже если беременная женщина, о которой известно, что ранее она перенесла тяжёлую депрессию, сейчас обращается с лёгкими или умеренными депрессивными симптомами, назначение антидепрессанта следует рассматривать в первую очередь.
При умеренной и тяжёлой депрессии необходимо рассматривать сочетание медикаментозного лечения и психосоциальных вмешательств. Лечение депрессии во время беременности требует индивидуального подхода, и если женщина не принимает психологические вмешательства, хочет принимать лекарства, не получает достаточной социальной поддержки или недостаточно отвечает на психосоциальные вмешательства, в первую очередь следует рассмотреть назначение медикаментозного лечения.
Что необходимо учитывать при выборе антидепрессанта во время беременности?
Срок беременности
Препарат, который применялся раньше и, как известно, помогал
Обзор литературы о влиянии препаратов на беременность и плод
Предоставление беременной женщине достаточной информации
Разъяснение того, что связь антидепрессантов с некоторыми сердечно-лёгочными заболеваниями у ребёнка ещё не до конца изучена
Отказ прежде всего от препаратов, о которых известно, что они вызывают определённые проблемы со здоровьем у матери и впоследствии у ребёнка
Приём препарата следует начинать после подписания матерью и отцом формы информированного согласия.
С какими рисками я могу столкнуться, если буду принимать антидепрессанты во время беременности?
Сообщалось о возможной связи с повышенным риском выкидыша, преждевременными родами, судорогами у новорождённого, персистирующей лёгочной гипертензией, пороками развития сердца, дыхательными нарушениями у ребёнка при рождении и синдромом нарушения адаптации новорождённого. При приёме лекарств риск повышается, однако это повышение ограничено, и пока не установлено, связано ли возникшее осложнение с антидепрессантом или с другой причиной. Эти риски существуют и у женщин, не принимающих антидепрессанты, а нелеченая депрессия также создаёт сходные риски.
Если беременной женщине планируется назначить лекарство, по возможности следует предпочесть период после первого триместра, когда формирование органов ребёнка завершено.
Возможные риски нелеченой депрессии во время беременности
- Нарушение регулярного наблюдения за беременностью
- Ухудшение ухода матери за собой
- Нарушение питания
- Склонность к курению и употреблению психоактивных веществ
- Склонность к соматическим заболеваниям
- Повышенный риск послеродовой депрессии
- Неспособность ухаживать за ребёнком после родов
- Риск суицида
Немедикаментозные методы лечения во время беременности
При индивидуальном планировании лечения выбор медикаментозных или немедикаментозных методов либо их сочетаний определяется по результатам оценки состояния совместно с пациенткой и её близкими. К основным немедикаментозным методам лечения относятся ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), ЭСТ (электросудорожная терапия) и психотерапия (интерперсональная терапия, когнитивно-поведенческая терапия).
Другие психические расстройства, которые мы наблюдаем во время беременности и после родов
Послеродовая депрессия: по результатам исследований в литературе выделено 13 значимых факторов риска депрессии с началом в послеродовом периоде. Это депрессия до родов, низкая самооценка, стресс, связанный с уходом за ребёнком, дородовая (пренатальная) тревога, жизненные стрессы, социальная поддержка, семейное положение, ранее диагностированная депрессия, темперамент новорождённого, послеродовая хандра, супружеские отношения, нежелательная/незапланированная беременность и социально-экономическое положение. При послеродовой депрессии также необходимы подробная оценка состояния и анализ пользы и рисков в соответствии с подходами, применяемыми во время беременности, а ведение пациентки должно опираться на опыт врача и научную литературу с предоставлением пациентке понятной информации.
Не следует забывать, что отсутствие лечения у матери причиняет вред и ей, и ребёнку.
Послеродовая хандра
Послеродовую хандру необходимо отличать от послеродовой депрессии. Послеродовая хандра представляет собой распространённое состояние, встречающееся у 50–85 % недавно родивших женщин. Она характеризуется такими симптомами, как стресс, тревога, плаксивость, раздражительность, трудности с концентрацией внимания, беспокойство и эмоциональная ранимость. Послеродовая хандра возникает в первую неделю после рождения ребёнка, и её симптомы обычно проходят в течение двух недель без лечения. Предполагается, что определённую роль играют резкие изменения гормонального баланса матери после родов или активация биологической системы, связанной с окситоцином. Послеродовая хандра может возникнуть независимо от способа родоразрешения и числа родов.
Риск её возникновения повышен у женщин, которые сталкивались с депрессией или тревогой во время беременности, недостаточной социальной поддержкой, внутрисемейными конфликтами, воспитывают ребёнка без партнёра, страдали предменструальным синдромом до беременности или испытывали страх родов.
Для профилактической работы с послеродовой хандрой прежде всего необходимо информировать о ней всех будущих матерей ещё во время беременности. Если симптомы сохраняются дольше двух недель, необходимо обеспечить им психиатрическую помощь.
Послеродовой психоз
Частота составляет примерно 1–2 случая на тысячу, и заболевание возникает в течение нескольких недель после родов. Это серьёзное заболевание. Его обязательно следует отличать от послеродовой хандры и послеродовой депрессии. У матери могут наблюдаться галлюцинации, спутанность сознания, отказ от еды и питья, неустойчивое настроение, подозрительность, обидчивость и проблемы со сном. К факторам риска относятся психические расстройства в прошлом, психотические или аффективные расстройства в семье, материнство без партнёра и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. При сборе анамнеза обязательно следует расспросить семью о том, как начались симптомы, способна ли мать ухаживать за ребёнком, возникают ли у неё мысли или действия, направленные на причинение вреда себе или другим, а также такие проявления, как замкнутость.
Послеродовой психоз представляет собой серьёзное состояние, требующее неотложной психиатрической помощи и госпитализации. Прежде всего необходимо обеспечить безопасность матери и ребёнка, сотрудничать с семьёй в процессе лечения и организовать поддержку матери.
